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こども達に感動と感激を! NPO法人ナップこども自然学校
日帰りキャンプ 参加用健康チェック表 WEB送信フォーム
ご自宅/職場に印刷環境がなく参加用健康チェック表を当日持参できない場合は、当フォームに入力して送信することができます。
参加用健康チェック表の提出(送信)は参加するための要件
となり
必須
です。
当日朝、各項目に漏れなくご入力頂き、必ず送信して下さい。
送信不備、内容不備の場合は当日集合場所にて参加をご遠慮頂く場合がございます。
ご理解の上で当フォームをご利用下さい。
■ご兄弟でお申込みの場合のご注意
兄弟姉妹でお申込みの場合は一人分ずつ入力して1名ごとに送信して下さい。
お申込み者様情報
・お名前とフリガナは全て全角でご入力下さい
【参加者氏名】
【フリガナ】
【性別】
男子
女子
【学年】
小1
小2
小3
小4
小5
小6
【平熱】
℃
参加キャンプ情報
・今回参加する日程とコース名を記入してください
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
おもしろ
にチャレンジ!
参加要件確認
・下記の各項目にチェックを入れて下さい
チェック
直近10日間において、本人および同居者に発熱・風邪症状等の体調不良はありません
チェック
直近10日間において、本人および同居者に新型コロナウィルス感染者との接触(または恐れ)はありません
チェック
学級閉鎖・学年閉鎖・学校閉鎖のいずれの期間にも該当していません
チェック
発話時のマスク着用、黙食、都度消毒、など当校指定の感染症対策ガイドラインを守ります
キャンプ前健康チェック表
・実施日10日前からの体温および体調を入力して下さい
10日前
9日前
8日前
7日前
6日前
5日前
4日前
3日前
2日前
前日
当日朝
体温
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
倦怠感
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
咳
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
息苦しさ
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
喉の痛み
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
鼻水/鼻づまり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
頭痛
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
吐き気/嘔吐
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
下痢
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
怪我
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
・食物アレルギーやその他の項目を入力して下さい。
食物アレルギー
なし
あり
アレルゲン
アレルギーの症状
発症時の対応
その他既往症
なし
あり
病名
病気の症状
発症時の対応
【保護者同意】内容をご確認のうえ、チェックをお願い致します
各項目の入力忘れはありかせんか?
内容をお確かめの上、「送信」ボタンを一度だけ押して下さい
上記内容に相違ありません
※相違がある場合は参加をお断りすることがあります
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